FORMULIR
SKRINING TB
NAMA :
UMUR :
NO MR :
ALAMAT :
TANGGAL :
NO |
Gejala dan Tanda TB |
Ya |
Tidak |
1 |
Batuk
berdahak selama > 2-3 minggu |
|
|
2 |
Batuk
berdarah |
|
|
3 |
Demam
hilang timbul > 1 bulan |
|
|
4 |
Keringat
malam tanpa aktifitas |
|
|
5 |
Penurunan
berat badan tanpa penyebab yang jelas |
|
|
6 |
Pembesaran
kelenjar getah bening (benjolan di daerah leher) dengan ukuran > 2 cm |
|
|
7 |
Sesak
nafas dan nyeri dada |
|
|
8 |
Pernah
minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya |
|
|
9 |
Ada
anggota serumah yang pernah sakit paru-paru/TB/pengobatan paru lama |
|
|
10 |
Penyakit
Lain -
Asma -
DM -
PPOK -
HIV/AIDS - |
|
|
Komentar
Posting Komentar